淮南市城镇居民医保待遇结算政策_医保政策_就医指南

医保政策

淮南市城镇居民医保待遇结算政策

时间：2012-08-24 17:49:00 点击：0次

淮南市城镇居民医保待遇结算政策宣传

（定点医院宣传栏）

一、市内住院起付标准及报销比例和标准。

1、参保人员在定点医疗机构住院治疗，每个参保年度内（与城镇职工基本医疗保险参保年度相一致，即自当年的12月1日至次年的11月30日为一个医保结算年度），应自付一定数额的起付标准费用。首次起付标准为：社区医疗服务机构为100元、一级医院为200元、二级医院为300元、三级医院为400元。本参保年度内第二、三次住院在原有的基础上递减50元，自第四次住院起（含第四次），免收起付标准费用。

2、超出起付标准以上符合报销范围的住院医疗费，按社区医疗服务机构、一、二、三级医院，基金分别按75%、70%、65%、60%的比例支付

3、城镇居民连续参保缴费每满三年其主要的医疗费用基金支付比例提高二个百分点，累计计算最高不超过十个百分点。

4、医保结算年度报销上限。符合规定的医疗费用基金年结算最高限额：符合规定的医疗费用基金年结算最高限额均调整为每人每年10万元。）

5、参保人员急诊抢救门诊留观死亡所发生的门诊医疗费用和急诊抢救门诊留观后办理住院、住院后72小时死亡的门诊及住院医疗费用视同一次住院，按城镇居民基本医疗保险政策规定予以报销。

6、参保人员超出城镇居民最高限额以上的及个人负担数额较大的医疗费用，符合困难家庭社会医疗救助条件的，可向户籍所在地的民政部门申请困难家庭社会医疗救助。

二、门诊规定病种费用结算管理

1、参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院，不分医院级别，先自付400元起付标准费用（包括申请二个病种），每个病种在规定的限额内，个人自付40%，基金支付60%。

2、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三种疾病，每个参保年度内统筹基金实际支付最高限额（住院与门诊规定病种合并计算，2011年12月1日起将统一为10万元，不分年龄段）。其余十二种疾病最高限额均为2000元（高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、类风湿性关节炎、肺心病。）

3、在中医定点医疗机构使用中药和中药治疗项目的门诊规定病种治疗费用以及连续缴满三年发生的门诊规定病种医疗费用，比照市内住院规定的优惠标准，享受同样的待遇。

4、门诊规定病种所发生的医疗费用由病人先行垫付。肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三个病种，定点医院按月为病人办理报销手续；其余病种，医疗费用达到最高限额时，定点医院为病人办理报销手续；参保年度终结时，无论医疗费用是否达到最高限额，定点医院均需一次性为病人办理报销手续。

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