淮南市城镇居民医保待遇结算政策宣传

（定点医院宣传栏）

一、住院起付标准及报销比例和标准。

1、参保人员在我院住院治疗，每个参保年度内（即自当年的12月1日至次年的11月30日为一个医保结算年度），首次起付标准为：200元。本参保年度内第二、三次住院在原有的基础上递减50元，自第四次住院起（含第四次），免收起付标准费用。

2、超出起付标准以上符合报销范围的住院医疗费，按73%的比例支付。

3、参保人员住院、规定病种门诊治疗，因病情需要使用乙类药品的，个人先自付5%，基金再按规定比例支付；因病情需要进行特殊检查所发生的费用，计入住院总费用，基金按规定比例支付。

4、住院分娩实行定额补助。连续二年（含二年）以上参保的女性生育且符合国家计划生育政策的，正常分娩每次补助300元，剖宫产每次补助500元。产后并发症住院治疗按城镇居民基本医疗保险住院比例予以报销。

5、城镇居民连续参保缴费每满三年其主要的医疗费用基金支付比例提高二个百分点，累计计算最高不超过十个百分点。

6、医保结算年度报销上限。符合规定的医疗费用基金年结算最高限额：所有参保人员（不分18周岁上下）为每人每年10万元。）

7、参保人员急诊抢救门诊留观死亡所发生的门诊医疗费用和急诊抢救门诊留观后办理住院、住院后72小时死亡的门诊及住院医疗费用视同一次住院，按城镇居民基本医疗保险政策规定予以报销。

8、参保人员超出城镇居民最高限额以上的医疗费用，符合困难家庭社会医疗救助条件的，可向户籍所在地的民政部门申请困难家庭社会医疗救助。

二、门诊规定病种费用结算管理

1、参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院，不分医院级别，先自付400元起付标准费用（包括申请二个病种），每个病种在规定的限额内，个人自付40%，基金支付60%。

2、在我院门诊规定病种所发生的医疗费用与病人即时结算。病人只须付个人自付部分，统筹支付部分由定点医疗机构垫付。

居民医保普通门诊统筹待遇结算政策宣传材料

（定点社区医疗机构宣传栏）

一、参保居民普通门诊就医费用结算标准：每次发生的门诊费用，在基本医疗保险范围内的按50%给予报销补偿；单次报销封顶线为30元，单次门诊医疗费用控制在60元以内（同一天只限一次，以每个自然日零时为界）。参保居民在一个医保结算年度内，累计基金最高报销补偿限额为每人300元。结算年度为当年12月1日至次年11月30日。

二、参保居民在非选定的社区医疗服务机构门诊就医的，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

三、参保居民凭《社会保障卡》到签约定点社区医疗服务机构门诊就医时，实行即时结算，应由个人承担的医疗费用，社区医疗服务机构即时与个人结算，按《结算单》收取个人自付部分费用；应由门诊统筹基金支付的部分，由社区医疗服务机构垫付，医保经办机构按月与社区医疗服务机构结算。

四、参保居民在社区医疗服务机构就诊发生的普通门诊医疗费用，社区医疗服务机构应联网结算，并打印《医疗保险费用结算单》，同时开据普通门诊发票，分别提供给病人、医保中心及本机构留存。

淮南市城镇职工基本医疗保险待遇结算方面宣传材料

（定点医院宣传栏）

一、起付标准。参保人员在我院住院治疗，每个医保结算年度内（即自上年的12月1日至当年的11月30日为一个医保结算年度），首次起付标准为：300元，本结算年度内第二、三次住院在原有的基础上递减50元，自第四次起（含第四次），免收起付标准费用。

二、统筹基金报销比例。符合“三个目录”的医疗费用，在我院住院治疗，在职人员报销比例为：91%；退休人员报销比例为93%。参保职工使用疾病医疗保险《三个目录》内的“支付部分费用的诊疗项目”所发生的费用，个人自付20%，统筹基金支付80%。其中，使用进口材料的，个人自付40%，统筹基金支付60%。床位费以每人每天20元纳入医疗保险费用统筹范围。

三、报销上限。在一个医保结算年度内，参保职工住院和门诊规定病种所发生的基本医疗费用合并计算，统筹基金最高支付限额目前为6.5万元。超过统筹基金支付限额6.5万元以上的医疗费用，按《淮南市大额医疗费用救助管理办法》执行。参保人员最高报销限额为21万元。

四、结算方式。参保职工发生的住院医疗费用，起付标准以下的，由本人自付，不计住院人次；起付标准以上的，由市医保中心和参保职工按“合并计算”的办法分别支付（门诊规定病种统筹与住院统筹）；超过统筹基金最高支付限额的，按《淮南市大额医疗费用救助管理办法》结算。参保职工在本市定点医疗机构住院诊治时所发生的基本医疗费用，出院时先由本人与定点医疗机构按规定结算自付部分（含起付标准），其余部分由定点医疗机构与市医保中心结算。

五、大特病门诊。参保职工患有门诊规定病种，经鉴定合格，取得《淮南市城镇职工门诊规定病种医疗证》的，在选定的一家定点医疗机构就诊，一个医保年度内视为一次住院，不分医院级别，先自付500元起付标准费用（包括申请二个病种），每个病种在规定的限额内，个人自付15%，统筹基金支付85%，分别审核，按年度同步结算报销。

六、医保个人账户。职工医保个人账户基金可在定点医院门诊就诊时刷卡使用，也可用于医保住院费用结算时垫付个人自付部分费用（即病人无须再付现金）。